Коронки из нержавеющей стали как вариант лечения молочных зубов в 21 веке

5 октября 2011
Левинова З.М
Заалов В.Н
Стоматологическая клиника д-ра Левиновой
(Акко, Израиль)


Вступление

Стоматология, так же, как и другие отрасли, не стоит на месте, а продвигается вперед семимильными шагами, что требует от врача всегда быть в курсе последних разработок — как говорится, "держать руку на пульсе". Знание и понимание методик лечения, а также их успешное выполнение позволит многим добиться успеха и завоевать почет и уважение со стороны пациентов. Врач должен отчетливо понимать и доступно объяснить пациенту, в чем именно заключается данное лечение, в чем его плюсы, а в чем минусы. На наш взгляд, данная методика реставрации молочных зубов имеет больше плюсов, чем минусов и должна быть использована при реставрациях молочных зубов вне зависимости от страны обучения и работы доктора. Несмотря на эффективную профилактическую программу, благодаря которой состояние полости рта у детей и подростков значительно улучшилось, в любой популяции всегда будет группа детей с высокой кариозной активностью и, как следствие, с большими кариозными полостями. Успешное лечение таких детей, особенно в период молочного прикуса, — одна из самых сложных задач в детской стоматологии. Золотым правилом в лечении таких детей является выполнение всех клинических манипуляций на таком уровне, чтобы повторное вмешательство не потребовалось до естественного выпадения молочных зубов. Коронка из никельхромового сплава очень часто называется стандартной металлической коронкой и используется с 1987 года, однако пик популярности пришелся на 1992 год, когда A.J. Robertson впервые опубликовал свою монографию с подробным анализом и описанием применения данной коронки. С тех пор немного были расширены показания к ее использованию и методики припасовки, но одно осталось неизменным — данная коронка является одним из самых лучших материалов для реставрации молочных зубов. Следует отметить, что после лечения зубов с поражением пульпы требуется реставрация, которая должна иметь срок службы до физиологического выпадения зуба, а также обеспечить защиту оставшихся твердых тканей зуба, тонких и хрупких после лечения эндодонтита. Goran Koch доказал, что срок службы пломб из амальгамы, СИЦ и композита в молочных зубах как метод тотальной реставрации не оправдан, и в 87% случаев эти пломбы нуждаются в замене до смены зубов. Использование металлических коронок при тотальных реставрациях показывает, что только 3,7% поставленных коронок нуждаются в замене.

Показания к использованию металлических коронок:


1. Реставрация молочных моляров в случае значительного разрушения нескольких поверхностей зуба.
2. Реставрация после лечения пульпита методом пульпотомии, а также пульпоэктомии.
3. Реставрация зубов с пороками развития.
4. Реставрация зубов у детей с высокой активностью кариозного процесса.
5. Реставрация сломанных молочных моляров.
6. Конструкция для сохранения интервала между зубами.
7. Бруксизм.
8. Гипоплазия постоянных моляров.

Методика припасовки стандартных металлических коронок (концепция 1999 года)

Методика установления стандартных металлических коронок проста в применении и может быть выполнена гораздо быстрее, чем устранение нескольких дефектов другими материалами. Далее рассмотрим этапы выполнения более подробно. Для начала нам понадобится набор стандартных металлических коронок. Данный набор имеется в продаже в любой точке земного шара. Хорошо себя зарекомендовали коронки фирмы 3M ESPE Dental. Форма выпуска бывает разная. Также для работы нужны зуботехнические щипцы, крампоны и ножницы по металлу для обрезания коронок.

Местная анестезия и наложение раббердама

К сожалению, наложение раббердама вызывает трудности у многих врачей-стоматологов, поэтому технику его наложения ребенку следует рассматривать отдельно. Местная анестезия требуется в том случае, если проводится эндолечение с последующей реставрацией коронками на "живом" зубе.

Уменьшение высоты прикуса

(схема предоставлена компанией 3M ESPE)
Рис. 1. Это выполняется большим плоским алмазным бором (а) или алмазной головкой. Для того чтобы снять бугорки, рекомендуется вырезать борозды в фиссурах соответствующим бором, а затем уменьшать коронку по высоте до этого уровня (b). А — карборундовая головка используется для препарирования бугров: 1 — формирование борозды, 2 — вершина бугра, 3 — скат бугра. В — алмазный бор для препарирования бугров.


Рис. 1. Уменьшение высоты прикуса
Во избежание завышения прикуса после лечения зуба коронку препарируют до тех пор, пока зуб полностью не выйдет из прикуса и не образуется пространство для коронки. Если используется руббердам, то прикус контролировать трудно. В таких случаях помогает сравнение с высотой соседних зубов, как видно на примере (рис. 2) завершенного препарирования жевательной поверхности левого второго нижнего молочного моляра.


Рис. 2. Сравнение высоты зубов

Препарирование медиальной и дистальной апроксимальных поверхностей

Рис. 3. Конусовидный твердосплавный бор или конусовидный алмазный бор используются для препарирования щечной и язычной поверхностей зуба. Контактные пункты на апроксимальных поверхностях уменьшаются для того, чтобы создать достаточный зазор для коронки. Следует соблюдать осторожность во избежание случайного снятия эмали с соседнего зуба. Наилучшим способом обезопасить соседний зуб является размещение деревянного клина между зубами перед началом препарирования апроксимальной поверхности или препарирование с запасом зубных тканей с направлением бора при движении в щечно-язычном направлении, как видно на схеме препарирования апроксимальных поверхностей: А — начало препарирования апроксимальной поверхности (бор продвигают в лингвальном направлении): 1 — ткани зуба видны проксимальнее бора; 2 — щечная поверхность; 3 — десневой край; В — завершение препарирования апроксимальной поверхности (бор движется то в щечном, то в язычном направлении). Препарирование апроксимальных поверхностей является наиболее важной частью подготовки зуба, и особенно внимательно нужно следить за тем, чтобы не сформировался придесневой уступ или выступающий край — это стало бы препятствием при посадке коронки. Кровотечение из межзубного сосочка неизбежно, но это не должно отвлекать внимание врача от препарирования зуба вблизи десны и устранения выступающего края. Когда препарирование апроксимальных поверхностей закончено, проводится контрольная проверка качества препарирования с помощью зонда для того, чтобы убедиться в том, что нет выступающего края и для коронки есть достаточное пространство.


Рис. 3.

Подбор размера коронки



Выбирается самая маленькая по размеру коронка, которая полностью покрывает культю зуба. В современных наборах имеется расшифровка по номерам зубов для быстрого выбора нужной коронки, однако Spedding советует придерживаться двух важных принципов, которые помогут всегда изготавливать точные коронки из нержавеющей стали. Во-первых, врач должен правильно определить высоту коронки и, во-вторых, десневой край коронки должен полностью повторять анатомическую форму пришеечной области зуба. При необходимости коронку следует уменьшить так, чтобы установилась окклюзия, а десневой край коронки находился на 0,5–1 мм ниже уровня десны. Пациент может "досадить" коронку на зубе, накусив на деревянный шпатель. Затем врач помечает на коронке уровень десны и снимает ее. Излишний металл можно удалить при помощи ножниц.

Цементирование коронки поликарбоксилатным цементом

Рис. 4. Коронку заполняют поликарбоксилатным цементом, таким как Poly-F. Важно, чтобы цемент был правильно замешан и почти полностью заполнял коронку. Заполненная цементом коронка подается стоматологу на кончике пальца (или замешивается самим врачом) так, чтобы стоматолог мог видеть форму коронки и, следовательно, правильно ориентировался при ее цементировании. Коронка сажается на зуб сначала с язычной стороны (L), а затем сверху на щечную сторону (В). Если она правильно припасована и подогнута, должно быть сопротивление посадке, за которым следует щелчок, когда коронка полностью садится на зуб. Если используется руббердам, то стоматолог удерживает коронку пальцем до тех пор, пока не застынет цемент. Если руббердам не использовался или был удален перед цементированием, тогда ребенка можно попросить плотно сжать зубы. Если за одно посещение нужно поставить коронки на два соседних зуба, то постановку обеих коронок на цемент проводят одновременно.


Рис. 4. Схема цементировки коронки

Удаление избытка цемента

Позвольте цементу застыть до такой степени, чтобы любой избыток мог быть легко удален с помощью соответствующего инструмента. Важно проследить, чтобы весь избыточный цемент был удален с апроксимальных поверхностей у десневого края. Лучше всего для этого использовать флосс с завязанным на нем одиночным узлом. Он протягивается взад—вперед через межзубной промежуток у шеек, удаляя избытки цемента. Для окончательной полировки коронок желательно использовать резиновую головку.

Окончательная проверка качества коронки

Рис. 5. На заключительном этапе коронку нужно проверить по прикусу и слегка отполировать специальной пастой. На незначительные нарушения прикуса не следует обращать внимание, так как после постановки коронок молочные моляры способны адаптироваться самостоятельно в короткий срок. Схема законченной реставрации зуба, представленного в щечно-язычном разрезе: 1 — жевательная поверхность коронки; 2 — жевательная поверхность зуба; 3 — цемент; 4 — изгиб коронки; 5 — десневой край; 6 — прилегание к шейке зуба.


Рис. 5. Окончательная проверка качества коронки

Заключение

В заключение хочется отметить, что данная методика получила широкое распространение среди детских стоматологов как метод при лечении детей. Как вы могли убедиться, методика проста в исполнении и быстро может быть выполнена в полости рта ребенка, особенно учитывая физиологические аспекты ЦНС ребенка. Считается, что у ребенка процессы возбуждения и торможения ЦНС происходят каждые 25 минут, следовательно, время на все лечение в спокойной обстановке сводится к 20–25 минутам. Методика установки композитов требует большего времени и сухого операционного поля, что трудно достигнуть при лечении детей до 10 лет. Уважаемые доктора, помните, что своевременная и квалифицированная помощь избавит ребенка от лишнего стресса.

Благодарности

Авторы статьи благодарят компанию Денталон — 3M ESPE (Израиль) и лично представителя компании Ирис М., а также всех, кто принимал участие и поддерживал нас в написании данной статьи.

Список литературы

1. American Academy of Pediatric Dentistry: Special issue: reference manual 1998-99, Pediatric Dent 20:37-39, 1998.
2. Aron YO: Porcelain veneers for primary incisors: a case report, Quintessence Int 26:455-457, 1995.
3. Baum L: Textbook of operative dentistry, ed 3, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
4. Berg JH: The continuum of restorative materials in pediatric dentistry: a review for the clinician, Pediatr Dent 20:93-100, 1998.
5. Bonilla E, White SN: Fatigue of resin-bonded amalgam restorations, Oper Dent 21:122-126, 1996.
Nixon RL: Masking severely tetracycline-stained teeth with ceramic laminate veneers, Pract Periodontics Aesthet Dent 8:227-235, 1996.
6. Paquette DE and others: Modified cavity preparations for composite resins in primary molars, Pediatr Dent 5:246-251, 1983 Radcliffe RM, Cullen CL: Preservation of future options: restorative procedures on first permanent molars in children, J Deni Child 58:104-108,1991.
7. Mosby.
8. Vaikuntam J: Resin-modified glass ionomer cements (RM GrCs): implications for use in pediatric dentistry, J Dent Child 64:131-134, 1997.