Энциклопедия стоматологической имплантации. Часть II

5 октября 2011
Главный врач «Клиники Доброго Стоматолога»
Агаджанян Эмиль Гургенович

Можно ли совмещать при установке имплантат и свои родные зубы и объединять их в единые мосты?

Лично я на этот вопрос всегда категорически отвечаю «НЕТ». Большинство уважаемых ортопедов тоже. Хотя есть весьма уважаемые, которые считают, что крайне редко, в особых случаях, можно пойти и на совмещение своих зубов и имплантатов в один мост. Правда они сразу же поправляются, что они тоже никогда не объединяют, просто это вот такой случай нестандартный. Поясню почему в современной ортопедии считается дурным тоном объединение зубов и имплантатов в один мост.

Дело в том, что зуб и имплантат имеют совершенно разные способы крепления с костью. Если имплантат наглухо срастается с костью и превращается в единый, неделимый монолит с челюстью, то зуб, наоборот, имеет некоторую физиологическую подвижность в челюсти. Зуб с костью не срастается, а сидит в лунке как бы в подвешенном состоянии, опираясь на периодонтальную (околозубную) связку. Эта связка пружинит, снижает нагрузку на кость, амортизирует удары по зубам при жевании или травме, несет много других функций. Поэтому получается, что если единым мостом соединить два разнородных механизма крепления опор, то они постоянно будут конфликтовать друг с другом. Имплантат всегда неподвижен и будет стараться держать весь мост в неподвижности, а зуб пружинит, двигается и пытается расшатать всю конструкцию вместе с имплантатом. В таких случаях выигрывает та сторона, где механизм фиксации окажется сильнее. Если имплантат короткий и тонкий, а зуб большой и мощный, то такому зубу ничего не стоит расшатать даже очень хорошо интегрированный имплантат, что приведет к потере имплантата и, как следствие, всего моста. Если же имплантат окажется сильнее зуба, то он будет постоянно держать зуб в одном и том же положении, не даст зубу совершать привычные ему движения (экскурсии) в пределах околозубной связки. А как известно, «что не работает, то отмирает». Связка потихоньку начинает атрофироваться, вокруг зуба появляется сначала так называемое «расширение периодонтальной щели», потом рассасывание костной ткани, а там уже недалеко и до потери зуба, а вместе с ним и моста. Как видите, в любом варианте исход не очень благоприятный. Рассчитать же заранее кто окажется сильнее, имплантат или зуб, и уравнять их силы просто невозможно.

Поэтому зубы с имплантатами лучше никогда не объединять. Да и вообще современная стоматология категорически против любых мостовидных конструкций. Мосты ставятся только от отчаяния, когда либо нет никакой возможности установить имплантат, либо у пациента просто нет на это денег. Да и тогда чаще всего лучше сделать съемную конструкцию, а не пилить ни в чем не повинные соседние с дефектом зубы под мосты и объединять их в огромные громоздкие конструкции. У длинных мостов большая куча недостатков. Чем длиннее мост, тем большую усадку дает литая его часть, больше напряжения в конструкции, больше вероятность сколов керамики. У мостовидных конструкций всегда затруднена гигиена, т.к. между коронками невозможно пройти зубной нитью, под мостом часто скапливаются остатки пищи, которые сложно вымывать. Зубы под мостом испытывают повышенную и непривычную для них нагрузку, т.к. они работают и за себя и за отсутствующих товарищей, плюс на них передаются все нагрузки во всех направлениях, т.к. мост является единой монолитной системой. Ну и самый большой недостаток мостовидных протезов — невозможность ремонта или замены одного зуба. При любой, даже самой незначительной проблеме, решение чаще всего одно — замена всего моста. Сколько раз приходилось срезать мосты длиной в 12 единиц только из-за того, что у одного переднего зуба на режущем крае произошел скол, например, или шейка оголилась! Если бы коронки стояли отдельно, то проблема легко бы решалась заменой одной коронки, что, согласитесь, куда дешевле и быстрее, чем замена всей челюсти.

Таким образом, сегодняшнее направление стоматологии — «сколько зубов, столько коронок». Одиночные коронки куда проще и качественнее изготавливаются и устанавливаются. Одиночные коронки имеют прекрасную гигиену, ничем не отличающуюся от собственных зубов. Одиночные коронки легко заменяются в случае возникновения проблемы. Одиночные коронки несут меньшую нагрузку, чем коронки под мостами, и эта нагрузка более физиологична. Все это относится как к собственным зубам, так и к коронкам на имплантатах. Пусть работа с имплантатами дороже и иногда дольше, чем изготовление мостовидного протеза, но сроки службы имплантата и мостовидного протеза, а так же стоимость возможного ремонта отличаются в разы. Вкладывая деньги и время в имплантаты сегодня, мы получаем куда как более надежную, долговечную и легко ремонтируемую работу, возможно, как я уже писал, на всю оставшуюся жизнь.

Как определяется, сколько нужно ставить имплантатов, от чего зависит количество имплантатов на данном конкретном расстоянии?

На самом деле расстояния не имеют большого значения. Куда более важны другие факторы. Есть два разных варианта протезирования на имплантатах. Протезирование частичных дефектов и протезирование при полном отсутствии зубов. Это две крайне различающиеся по подходам категории протезирования. При протезировании частичных дефектов основная идея такая же, как я уже озвучивал чуть выше: «сколько зубов — столько имплантатов». Если у пациента отсутствует два зуба, значит нужно ставить два имплантата. Если четыре, то крайне желательно ставить четыре, а не мост из двух имплантатов и двух подвесных зубов. Причины довольно ясно изложены выше в вопросе об объединении имплантатов и собственных зубов, потому не буду повторяться. В дальнейшем, при появлении проблем с соседними зубами, эти зубы просто заменяются на имплантаты по мере потери зубов, и количество имплантатов растет сообразно количеству удаленных зубов. Тут все ясно и понятно и особых разночтений в данном вопросе нет.

Куда более обтекаемым становится вопрос о количестве имплантатов в случае полной потери зубов. Как правило, в таком случае приходится действовать, исходя не столько из формулировки «сколько зубов — столько имплантатов», а из насущной необходимости как можно быстрее и дешевле изготовить протезы. Так что проблема делится на две: финансовую и практическую. Финансовая проблема имеет довольно сильное влияние на выбор, т.к. даже при протезировании на шести-восьми имплантатах сумма вложенных денег становится эквивалентна стоимости среднего автомобиля корейского производства. Поэтому выбор между шестью-восемью имплантатами или двенадцатью имеет чисто финансовый оттенок. Пациент в подавляющем большинстве случаев выбирает меньшую сумму. Что касается практических проблем, то они, как правило, заключаются в том, что установить на челюсть, которая потеряла все зубы и изрядную часть кости, 12 имплантатов сразу, часто бывает крайне проблематично. В каких-то участках очень мало кости, где-то проходит канал с нервом, где-то пазухи челюсти, а где-то просто физически нет места для установки потребного количества имплантатов даже минимального диаметра и длины. Здесь уже врач выбирает меньшее количество имплантатов из чисто практических соображений. Таким образом, как видите, по тем или иным причинам, протезирование при полной потере зубов чаще всего заключается в установке шести имплантатов на нижней челюсти и восьми на верхней, после чего на эти имплантаты устанавливается единая дуга из 12-ти единиц. У такой длинной дуги, конечно же, есть свои минусы, но вышеуказанные причины эти минусы как правило перевешивают.

Почему на нижней челюсти достаточно шести имплантатов, а на верхней нужно не менее восьми для полного протезирования?

Нижняя челюсть состоит из очень плотной и твердой кости, в которой имплантаты устанавливаются прочно и надежно. Такая кость выдерживает большие перегрузки, т.к. нижняя челюсть — единственная подвижная кость в черепе человека и по природе своей создана так, чтобы держать большие нагрузки при жевании твердой пищи и перегрузки при ударах извне. Верхняя челюсть является частью черепа, который не должен быть очень тяжелым, и потому эта челюсть создана природой очень пористой и с большим количеством пазух и пустот. Такая губчатая кость, естественно, менее устойчива к нагрузкам, и поэтому, как правило, на верхнюю челюсть устанавливают не меньше восьми имплантатов для полного восстановления зубов верхней челюсти. Если условия позволяют, то ставят и больше, но шесть вниз и восемь наверх — это необходимый минимум. Есть системы, которые позволяют установить 12 коронок всего на четыре имплантата, но у этого метода почти нет отдаленных результатов, да и почитателей так и не прибавилось за последние семь лет.

Скажите, пожалуйста, реально ли поставить имплантат по следующей методике (прочитала о ней на сайте московской клиники). Под местной анестезией в слизистой оболочке десны делается отверстие по диаметру будущего имплантата, через которое затем устанавливается сам имплантат. Само отверстие закрывается формирователем десны. Таким образом, раневая поверхность сразу закрыта, нет ни разреза, ни швов, травма минимальная, отсутствие болевых ощущений во время и после операции.

Да, такая методика существует, ей уже много-много лет и она не есть и никогда не была неким таинственным ноу-хау московских клиник. Хотя в рекламной передаче «Здоровье» с очаровательной доктором Малышевой, как-то раз один московский доктор отчаянно пытался выдать эту методику за нечто совершенно уникальное, производимое исключительно в его клинике. Кстати, своего он добился, уже год или два прошло с тех пор, а ко мне регулярно приходят письма с просьбой открыть тайну, в какой клинике Москвы можно сделать имплантацию по этой таинственной и уникальной методике. Причем как бы подразумевается, что в Питере и других городах импланталогические гопники и не слышали об этом величайшем достижении таинственного столичного умельца. Отвечать надоело уже, потому решил ответить здесь, дабы раз и навсегда.

Методика эта применяется давно. У нее ровно столько же достоинств, сколько и недостатков. Основное достоинство одно — действительно не нужно делать разрезов. Основной недостаток: при применении такой методики, особенно при высокой и мягкой десне, есть опасность так называемой инвагинации (засасывание вместе с имплантатом части тканей десны в лунку). Представьте, как имплантат, вращаясь, проходит резьбой по десне, а только потом заходит в подготовленное для него ложе в кости и там продолжает вращаться. Проходя по десне, он может намотать на свою поверхность мягкие ткани, а так как поверхность имплантата специально делается шероховатой для лучшего сращивания с костью, то попадание десны и застревание ее между имплантатом и костью весьма вероятно. Сие неприятное осложнение приводит к тому, что кость не может срастись с имплантатом по одной простой причине — ей до него не достать. Между имплантатом и костью лежит прокладка из волокон десны, которая не даст наступить остеоинтеграции. Такой имплантат практически обречен с самого первого дня установки, т.к. он со временем обрастает соединительной тканью и подлежит скорейшему удалению. Вот почему установка имплантатов таким методом возможна только в тех случаях, когда доктор может быть на сто процентов уверен, что он ничего никуда не намотает. А это может быть только в случаях, где толщина десны незначительна, где есть хороший обзор и доступ для контролирования процесса и предупреждения подобных осложнений, где не нужно проводить операций синуслифтинга и т.д. и т.п.

Так что метод такой существует, многими врачами применяется, но в довольно небольшом проценте случаев, как один из вариантов, а никак не является панацеей для любых видов имплантации. Если бы можно было всегда ставить имплантаты прямо сквозь десну, то поверьте, никто бы не стал возиться с разрезами и ушиваниями. Хирургу вполне есть чем заняться, причем более приятным и прибыльным, чем разрезы и ушивание десны.

Сколько времени нужно ждать приживления имплантата, протезирования и ходить без зубов? Или сейчас делаются какие-то временные конструкции?

Стандартные сроки приживления имплантатов, как я уже писал, это два месяца на нижней челюсти и четыре-шесть месяцев на верхней. Протезирование, в зависимости от вида и сложности, может происходить очень быстро, а может занимать еще столько же времени, сколько и остеоинтеграция. Сложные случаи с двухэтапными операциями на верхней челюсти вместе с протезированием могут длиться по году-полтора, а то и больше. Ходить без зубов все это время не нужно, т.к. на сегодняшний день существует множество вариантов временных протезов. Основных варианта два — съемный и несъемный протез. Выбор зависит от конкретной ситуации.

Чаще всего, если имплантат встал в кость с хорошей первичной стабилизацией, на него можно установить в тот же день так называемый временный абатмент и прямо на временный абатмент установить временную коронку из пластмассы или композита. Перегружать такую коронку, конечно же, не рекомендуется, особенно в первые недели, но жить с нею без особых проблем вполне возможно. Эстетическую функцию она выполняет на все сто процентов, да и жевательную тоже очень даже поддерживает. Если же ситуация во рту не позволяет изготовить несъемные временные конструкции, то изготавливается временный съемный протез, который держится при помощи кламмеров (крючков), либо специальных пеллотов на соседних зубах.

Использование временных коронок не только приятнее для пациента (такие коронки не нужно снимать, как съемные протезы, они удобнее, не мешают при разговоре и еде, в общем, ощущаются, как родные зубы), но и полезнее для последующего постоянного протезирования. При наличии временной коронки десна начинает уже с первого дня формироваться вокруг коронки так, как нужно, получая поддержку со стороны коронки и принимая форму, естественную для десны родного зуба.

Если же используется в качестве временного протеза съемная конструкция, то под ней десна просто заживает ровным слоем, без шейки и десневых сосочков вокруг зуба и потом приходится заново переформировывать десну, чтобы получить удовлетворительную эстетику. Десна штука капризная и заставлять ее несколько раз менять форму опасно. Она может взять потом и не вырасти так, как нужно. И тогда, даже при наличии самого замечательного имплантата и самой красивой коронки, улыбка у пациента красивой так и не станет, т.к. в глаза будет бросаться разная высота шеек зубов, разная длина десневых сосочков, разная толщина десневого края, разный цвет десны и многое другое.

Так что временные конструкции давно уже потеряли чисто косметическое значение. Грамотно изготовленная времянка уже с первого дня работает на окончательный результат и работа эта крайне важна и необходима.

Каковы ощущения пациента во время и после операции по имплантации, насколько хорошо/плохо она переносится (по сравнению, например, с удалением)? Под какой анестезией делается имплантация? Что делать, чтобы уменьшить возможные последствия в виде отеков?

Самому мне имплантацию пока не делали, и слава Богу. Но по отзывам пациентов могу сказать следующее. Сама по себе операция куда менее болезненная и неприятная, чем удаление зуба. Во время удаления зуба травма куда больше и ощущения куда неприятнее. Конечно, все пациенты разные. Кому-то и удаление не страшно, а кому-то имплантация кажется ужасной пыткой. На самом деле, вся операция проходит очень быстро, примерно минут 20 на один имплантат (если ставить современными способами с помощью хирургических шаблонов, изготовленных по результатам компьютерной томографии, то и того меньше). Но имплантатов может одновременно устанавливаться очень много, например, мы ставили по 18 штук за один раз. В таких случаях решается вопрос с видом анестезии в зависимости от смелости самого пациента и количества имплантатов. Если пациент нормальный и имплантатов у него не более четырех-пяти, то мы рекомендуем проводить операцию под местной анестезией. Обычной инфильтрационной анестезии совершенно достаточно для адекватного обезболивания любого участка челюсти для проведения имплантации. Если же пациент излишне пугливый, либо количество имплантатов у него превышает пять-шесть штук, то лучше работать под общей анестезией. Причем лучше и для пациента и для врача. Поясняю. Для врача лучше, потому что пациент ему не мешает. Спит себе спокойно, иногда даже храпит, и не просит дать отдохнуть, подышать, сплюнуть и т.д. За него все делают анестезиологи и операционная сестра. Таким образом работа идет гораздо быстрее и легче. А тот факт, что работа идет быстрее, важен не только для врача, но и для пациента. Чем меньше времени открыто операционное поле, тем меньше травма для слизистой оболочки, кости и т.д. Чем меньше травма, тем меньше послеоперационные боли, меньше отеки, меньше вероятность образования гематом, быстрее идет заживление раны и немного увеличиваются шансы на приживление имплантата (они на сегодняшний день и так велики, но в таком деле каждая доля процента может пригодиться). Таким образом, пациент получает двойную пользу. Помимо того, что он спит, ничего не чувствует и ничего не боится, он имеет реальную пользу от проведения общей анестезии в виде облегчения общего состояния после операции. Есть и третья польза, весьма теоретическая, но тоже приятная. Если во время операции в кабинете присутствуют профессиональные анестезиологи-реаниматологи, то это может сильно облегчить ситуацию в случае возникновения каких-либо осложнений, как аллергического характера, так и в случае проблем с собственным здоровьем пациента (сердце, обмороки, шоки и прочее). Пока что, слава Богу, наши пациенты не имели пользы именно от этого обстоятельства, но лучше, чтобы такие неожиданности и не случались никогда.

Какие ощущения могут быть после операции? Самые разнообразные. Может не быть вообще никаких ощущений. Но чаще небольшие послеоперационные боли присутствуют. Даже если палец порезать, то он болит, пока заживает. Тут тоже присутствует некоторая травма, а потому может поболеть. Сразу после операции можно принять обезболивающую таблетку, а дальше применять анальгетики только по необходимости. Болит — принимаем, не болит — не принимаем. Если имплантация делалась на верхней челюсти, тем более вместе с синуслифтингом (смотри предыдущие главы), то обязательно следует приобрести в аптеке сосудосуживающие препараты и закапывать их в нос по инструкции, дабы уменьшить возможные отеки в гайморовой пазухе и не допустить развития воспаления. После синуслифтинга (а многие врачи рекомендуют и вообще после любой операции имплантации) в обязательном порядке прописываются антибиотики. Какие и сколько, это уже дело предпочтений конкретного врача и особенностей аллергологического статуса конкретного пациента, но антибиотики принимать скорее всего придется. Нарушение этого правила может стать основанием в отказе от гарантийных обязательств в случае отторжения имплантата. Ну и для уменьшения отека после операции можно принимать антигистаминные препараты. Обычно сразу после операции пациенту предлагают приложить лед к щеке. Причем в первые несколько часов прикладывать его почаще, но минут на 15, больше не нужно, чтобы не застудить. Первый день ни в коем случае не принимать горячую пищу, не пить горячий чай-кофе. Неделю не ходить в сауну, парную, не заниматься спортом и не давать больших физических нагрузок в течение первых трех-пяти дней. На десятый-четырнадцатый день, в зависимости от рекомендаций и назначений доктора, нужно будет явиться на контрольный осмотр и снятие швов, если они есть. После этого можно идти и гулять в ожидании постоянного протезирования, дату которого назначит врач. Обычно на верхней челюсти это срок в четыре-шесть месяцев, а на нижней челюсти не больше двух месяцев. Вариантов временного протезирования очень много и решение принимается врачами-ортопедами и имплантологами коллегиально в зависимости от конкретной ситуации, от степени первичной стабилизации имплантатов (выясняется иногда только в процессе самой имплантации) и финансового статуса пациента (некоторые предпочитают ходить вообще без временных коронок или протезов в ожидании постоянных, чтобы не тратить лишние деньги).

Врач сказал, чтобы не делать синуслифтинг, можно поставить на верхнюю 6-ку имплантат покороче. Это правда? И возможно ли такое? И каковы будут результаты?

Этот маленький скромный вопрос вообще-то тянет на средней руки докторскую диссертацию. Чтобы описать хотя бы половину того, что придумывали за последние 40-50 лет имплантологи для того, чтобы не делать синуслифтинг и пересадку кости, не хватит одной главы. Если очень и очень схематично и не фанатично относиться к ответу на этот вопрос, то он будет такой:

Конечно же можно поставить имплантат и покороче. Но эффект будет явно хуже, чем у более длинного имплантата. Ведь если сравнить, например, имплантат с крюком, на котором висит груз, то чем больше крюк, тем больший груз можно повесить. Если взять маленький короткий имплантат и установить на него коронку высотой вдвое большую, чем длина имплантата, то шансов у такого имплантата будет заведомо меньше. Вообще есть такое правило, что длина опоры должна быть вдвое длиннее длины коронки. Это относится и к длине корня зуба, и к длине ножки вкладки под коронку, и к длине имплантата. На сегодняшний день существуют специальные виды коротких имплантатов с усиленной резьбой, которые, судя по аннотациям, выдерживают надстройку, вдвое более высокую, чем их собственная длина, но реклама рекламой, а законы физики и биомеханики никто не отменял, и имплантаты желательно ставить подлиннее. Чем они длиннее, тем надежнее и долговечнее будет результат. А короткие имплантаты следует применять в случаях, когда увеличить высоту кости совершенно невозможно по каким-либо объективным причинам, а имплантаты установить очень хочется. Тогда из двух зол выбирают меньшее и устанавливают более короткие имплантаты, чем хотелось бы.

Меня предупредили, что, возможно, десна слегка разойдется и будет видно сам имплантат. Но сейчас, через три недели, его вообще никак не заметно, не просвечивает, не выглядывает, на ощупь не определяется. Никаких ощущений инородного тела. Даже не знаю, что и думать! Не мог же он вывалиться?

А Вы и не должны ничего думать. На самом деле, после установки имплантатов ничего чувствовать Вы и не должны. Имплантат не чешется, не вылезает подышать воздухом, не мешает и все такое. Сидит там себе под десной и тихо приживляется. Бывали, конечно, случаи, что заглушки выкручивались и незаметно выпадали, но чтобы имплантат незаметно выпал, такого я не помню. И бывало, что пациенты приносили имплантат в руках, но чтобы они их во сне глотали, этого пока не было. Что касается того, что десна может разойтись и имплантат будет виден, такое вполне возможно. Редко, но бывает. Если десна очень-очень тонкая (иногда бывает, что и миллиметра в толщине не набирается), то сквозь такую десну заглушка имплантата запросто может просвечивать, а впоследствии, в процессе принятия пищи, десна может и вовсе сползти с заглушки и тогда она сама собой вылезет наружу. С одной стороны, это конечно хорошо, не придется потом этот имплантат под десной искать, чтобы поменять заглушку на формирователь десны, но с другой стороны, как правило, такие работы потом очень сильно страдают в плане эстетики, т.к. десны нет, сформировать приличные десневые сосочки практически невозможно, создать красивую шейку зуба тоже не из чего, вот и имеем некрасивую картину, когда по краю коронки просвечивает либо имплантат, либо абатмент. Современные методы установки имплантатов подразумевают в большинстве случаев сразу установку временных коронок на временных, либо постоянных абатментах. В таком случае и десна заживает быстрее, и сосочки десневые формируются красивее и шансов, что пациент повредит десну пищей или напихает под швы еду тоже уменьшаются. Многое, если не все, зависит еще и от рук и головы доктора. Грамотный имплантолог никогда не оставит торчащую над костью шейку имплантата, не установит имплантат так, чтобы он просвечивал сквозь десну, сформирует лоскут, подсадит кость и сделает все возможное, чтобы ортопеду потом было легко и комфортно создать на этом имплантате красоту. Но, к сожалению, бывают ситуации, когда уже ничем не поможешь. Тогда приходится маскировать потом металл специальными розовыми керамическими массами, имитирующими десну, пользоваться абатментами из белого-белого диоксида циркония и ставить такие же коронки на диоксиде циркония, в общем, как-то выкручиваться. Но в целом, как я уже писал раньше, многое зависит от этапа подготовки к имплантации, наличия хирургического шаблона, тесного контакта в момент планирования всех специалистов (ортопеда, хирурга, пародонтолога, ортодонта, зубного техника и т.д.) и много от чего еще, не буду повторяться.

Первая часть статьи

По материалам http://www.kdc-spb.ru/?p=imp4